Profilassi medica del paziente con tromboembolismo venoso (TEV): il ruolo di fondaparinux

 

 

Il tromboembolismo venoso (TEV), le cui principali manifestazioni cliniche sono la trombosi venosa profonda (TVP) e l’embolia polmonare (EP), rappresenta una malattia comune e potenzialmente fatale, con un’incidenza annuale di 100 casi per 100.000 individui nei Paesi Occidentali. Nonostante i progressi in tutti gli aspetti della sua gestione, il TEV rimane la terza malattia cardiovascolare più frequente dopo l’IMA e l’ictus (7).

Il TEV viene spesso osservato in pazienti allettati con patologie mediche acute, oltre che in pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia ortopedica maggiore o addominale. Molti pazienti con patologie mediche acute, ad esempio quelli con insufficienza cardiaca congestizia, malattie respiratorie, malattie infettive o infiammatorie, sono da considerarsi potenzialmente a rischio di TEV (5).

Ampi studi randomizzati controllati (RCT) hanno dimostrato che la profilassi con farmaci ad attività antitrombotica riduce efficacemente il rischio di TEV e le linee guida raccomandano la tromboprofilassi nei pazienti ospedalizzati per patologie mediche acute che presentano fattori di rischio per TEV; le strategie raccomandate comprendono l’eparina non frazionata (ENF), le eparine a basso peso molecolare (EBPM) o fondaparinux (6).

Fondaparinux è un pentasaccaride di sintesi, con un profilo farmacocinetico lineare, dose-dipendente, che gli conferisce un effetto altamente prevedibile; presenta una biodisponibilità del 100% dopo somministrazione sottocutanea, una rapida insorgenza d’azione, con un’emivita di 17 ore nei soggetti giovani e di 21 ore in quelli più anziani. Queste caratteristiche consentono la monosomministrazione giornaliera di fondaparinux per via sottocutanea (s.c.). Fondaparinux non necessita del monitoraggio della conta piastrinica (7).

 

La Tabella 1 ILLUSTRA SCHEMATICAMENTE IL MECCANISMO D'AZIONE E LE PROPRIETà FARMACOCINETICHE DI FONDAPARINUX (7).

 

Tabella 1. Meccanismo d’azione e farmacocinetica di fondaparinux. Tabella 1 di (7)

 

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Fondaparinux in vari studi clinici si è dimostrato un farmaco efficace e ben tollerato nella profilassi del TEV, sia in pazienti sottoposti a interventi chirurgici sia in pazienti di pertinenza medica; in particolare, l’efficacia di fondaparinux nella profilassi del TEV in pazienti di pertinenza medica è stata dimostrata nello studio clinico ARTEMIS, multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo (5).

 

Lo studio ARTEMIS ha arruolato 849 pazienti di pertinenza medica di età ≥60 anni (media 75 anni; 58% di sesso femminile), ricoverati per insufficienza cardiaca congestizia, malattia respiratoria acuta in presenza di pneumopatia cronica o malattie infettive o infiammatorie acute e con previsione di allettamento per almeno 4 giorni; 644 pazienti sono stati inclusi nell’analisi di efficacia. Tutti i pazienti hanno ricevuto fondaparinux 2.5 mg s.c. una volta al giorno o placebo s.c. una volta al giorno, entro 48 ore dal ricovero ospedaliero, per un periodo di 6-14 giorni. L’endpoint primario di efficacia includeva il TEV determinato mediante flebografia bilaterale obbligatoria da eseguirsi entro il giorno 15, la TVP sintomatica o l’EP durante la profilassi (6-14 giorni). L’endpoint primario di sicurezza era il sanguinamento maggiore, definito come sanguinamento fatale, sanguinamento in un organo critico, sanguinamento che richiedeva reintervento o sanguinamento che comportava una riduzione di emoglobina ≥2 mg/dL o la trasfusione di 2 o più unità di sangue durante la profilassi (6-14 giorni).

 

Per quanto riguarda l’efficacia, durante la profilassi attiva l’incidenza di TEV è stata rispettivamente del 5.6% (18/321) nel gruppo fondaparinux e del 10.5% (34/323) in quello placebo (Tabella 2); ciò equivale ad una riduzione del rischio assoluto del 4.9% e ad una riduzione del rischio relativo del 46.7%. Le differenze tra il gruppo fondaparinux e quello placebo erano statisticamente significative (p=0.029).

Nel gruppo fondaparinux non è stato registrato, sino al giorno 15, alcun caso di EP (0/321), mentre nel gruppo placebo si è avuta un’incidenza di EP fatali dell’1.2% (5/323).

 

Tabella 2. Eventi tromboembolici venosi in pazienti anziani (≥60 anni) con patologie internistiche, sottoposti a profilassi con fondaparinux oppure con placebo. I valori sono espressi come numeri (%) se non diversamente specificato. Tabella 2 di (5).

 

Sotto il profilo della sicurezza, il tasso di eventi di sanguinamento maggiore è stato molto basso, risultando pari allo 0.2% in entrambi i gruppi di trattamento (1/425 pazienti con fondaparinux e 1/414 con placebo) (Tabella 3). La mortalità globale è stata inferiore nel gruppo fondaparinux rispetto al placebo (3.3%, 14/425 vs 6.0%, 25/414), anche se la differenza tra i due gruppi non è risultata statisticamente significativa (p=0.06).

 

Tabella 3. Eventi di sanguinamento maggiore verificatisi durante il trattamento (outcome primario di sicurezza) in pazienti anziani (≥60 anni) con patologie internistiche randomizzati a profilassi con fondaparinux oppure placebo. Tabella 3 di (5).

 

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In conclusione, nello studio ARTEMIS fondaparinux si è dimostrato efficace nella prevenzione degli eventi tromboembolici venosi, asintomatici e sintomatici, in pazienti anziani con patologie internistiche acute. La frequenza di sanguinamento maggiore è risultata simile al gruppo placebo (5).

Sulla base dello studio ARTEMIS è stata approvata in RCP l’indicazione: “Prevenzione degli Episodi Tromboembolici Venosi (TEV) in adulti di pertinenza medica considerati ad alto rischio di TEV e che sono immobilizzati a causa di una patologia acuta quale insufficienza cardiaca e/o disturbi respiratori acuti e/o infezioni o patologie infiammatorie acute” (3).

 

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