Le patologie uro-oncologiche coinvolgono molto spesso la popolazione anziana creando al clinico il dilemma di arrivare a proporre un trattamento efficace e tollerabile per questi pazienti.
Il concetto di “fragilità” o fraility è stato introdotto per meglio identificare e classificare i pazienti anziani selezionando quelli che risultano più vulnerabili di fronte a certi trattamenti.
La valutazione multidimensionale dello stato di salute valuta domini somatici, funzionali e psicosociali ed è, ad oggi, lo strumento più utilizzato in ambito geriatrico. Questo permette di eseguire una valutazione multisettoriale in grado di prevenire eventuali complicanze chirurgiche, tossicità e mortalità del trattamento oncologico proposto.
È stato già dimostrato (1) che una valutazione geriatrica è in grado di aiutare nel percorso decisionale del trattamento oncologico proposto, aumentando le opportunità di proporre trattamenti non-oncologici in pazienti fragili. Nonostante queste evidenze, l’attuale diffusione della valutazione multidimensionale nella pratica clinica è scarsa. Sicuramente una delle questioni aperte è come introdurre nella quotidianità l’utilizzo di queste valutazioni. Alcuni studi hanno proposto diverse soluzioni, fra cui quella di eseguire di routine una valutazione geriatrica, la possibilità di rendere autonomo il clinico specialista oncologo nella somministrazione del test oppure quella di eseguire valutazioni multidisciplinari (2). Alcuni studi hanno dimostrato l’utilità di avere la valutazione multidisciplinare come variabile nel processo decisionale del trattamento oncologico proposto al paziente geriatrico.
Una recente metanalisi (3) ha incluso 60 studi per analizzare l’effetto della valutazione geriatrica sulla scelta del trattamento oncologico, sulla proposta di trattamenti non-oncologici e sull’andamento e outcomes dei trattamenti concordati con il paziente. In accordo con quanto riportato, la valutazione geriatrica ha permesso una variazione del trattamento proposto in circa il 31% dei casi con l’inizio di supporti non-oncologici nel 72% dei pazienti analizzati. In generale, i pazienti che effettuano una valutazione geriatrica sono stati discussi in maniera multidisciplinare più approfondita con particolare attenzione nel sottolineare possibili complicanze relative all’età dei pazienti. Inoltre, la possibilità di eseguire una valutazione geriatrica si è dimostrata utile nella riduzione di complicanze e tossicità dei trattamenti proposti, aumentano la possibilità di eseguire trattamenti completi incrementando la qualità di vita. Panayi et al., hanno invece specificamente analizzato l’impatto dell’utilizzo del modified Fraility Index (mFI) nel predire complicanze, riammissioni ospedaliere, re-interventi, dimissioni in strutture protette e mortalità (4). Il mFI è un test costituito da 11 variabili Tabella 1, ognuna delle quali corrisponde a un punto. Il punteggio finale viene quindi calcolato eseguendo la somma dei diversi criteri diviso infine per 11. La maggior parte degli studi analizza l’impatto della fragilità mediante questo strumento in quanto sembra individuare facilmente delle caratteristiche cliniche di pazienti che poi andranno in contro più frequentemente a una ricaduta clinica e possono essere facilmente dedotte da un esame obiettivo o dalla storia anamnestica.
I risultati di questa metanalisi, che ha incluso 16 studi per un totale di 444.885 pazienti fragili, ha confermato l’importanza di una valutazione geriatrica per predire gli outcomes della chirurgia generale e specialistica, fra cui quella uro-oncologica. La base di queste osservazioni conferma le teorie che descrivono il paziente anziano come carente di riserve fisiche e di risorse per affrontare lo stress chirurgico (5). La fragilità non corrisponde, quindi, ad un mero conto delle comorbidità ma coinvolge fattori sociali, cognitivi e funzionali che vanno considerati prima di un trattamento chirurgico od oncologico. Una analisi per sottogruppi ha evidenziato come con l’aumentare del punteggio del mFI, vi sia un aumento relativo del rischio di complicanze.
In particolare, complicanze della ferita chirurgica sono state associate a pazienti con ridotte riserve fisiologiche (6) e il tasso di re-interventi registrati nella popolazione fragile appare direttamente correlabile con il numero di complicanze post-operatorie (7).
Un gruppo italiano ha eseguito uno studio specifico sulla popolazione geriatrica affetta da patologie urologiche (8).
L’esperienza nasce da un PDTA uro-geriatrico sviluppato all’Ospedale Galliera di Genova fra urologi e geriatri. In questo percorso tutti i pazienti affetti da patologie urologiche che necessitano di interventi di chirurgia maggiore sono discussi multidisciplinarmente. Una prima valutazione viene effettuata prima della chirurgia mediante un questionario autosomministrato (selfy multidimensional prognostic index SELFY_MPI). Se il questionario mette in evidenza una classe di rischio severa o moderata il paziente viene indirizzato ad un ambulatorio uro-geriatrico gestito da un team multidisciplinare. Il geriatra esegue una valutazione utilizzando il multidimensional prognostic index (MPI) che contiene 8 domini: attività basale e strumentale della quotidianità, lo status cognitivo, lo status nutrizionale, rischio di sviluppo di ulcere da pressione, comorbidità, politerapie e lo stato vitale. In accordo con la valutazione multidisciplinare, quando la valutazione con MPI individuava pazienti a rischio di classe 2 e 3 una valutazione specifica viene messa in atto per supportare le aree critiche individuate. La pubblicazione dei risultati di questa esperienza, seppur limitata a 35 pazienti, ha evidenziato come una selezione progressiva dei pazienti con possibile fragilità ha portato l’anestesista a valutare una non candidabilità all’intervento. Questa esperienza rimane comunque importante per sottolineare che la creazione di un PDTA dedicato è stata in grado di offrire una medicina personalizzata che tenga conto del rischio di fragilità dei pazienti over 65 con problemi urologici che richiedano un intervento maggiore per la loro risoluzione.
