Introduzione
Queste Linee guida basate sull’evidenza clinica sono state elaborate allo scopo di facilitare il counselling dei clinici impegnati nella gestione della sindrome dell’ovaio policistico (polycystic ovary syndrome, PCOS) sulle conseguenze a lungo termine di tale condizione.
La PCOS è uno dei più comuni disordini endocrini nelle donne, spesso complicato da infertilità anovulatoria e iperandrogenismo, che si manifesta clinicamente con irsutismo, oligomenorrea e acne.
Diagnosi di PCOS
La prevalenza della PCOS, a seconda dei criteri diagnostici utilizzati, varia dal 2.2% al 26%.
Le Linee guida raccomandano di utilizzare per la diagnosi di PCOS i criteri della Consensus Conference di Rotterdam. Secondo tali criteri è possibile formulare la diagnosi di PCOS in presenza di almeno due dei tre seguenti criteri:
È necessario peraltro che tutte le altre possibili cause di cicli irregolari, quali disfunzione tiroidea, acromegalia o iperprolattinemia, siano state escluse, in caso di sospetto clinico. Il test biochimico raccomandato è rappresentato dall’indice di androgeni liberi (testosterone totale diviso globulina legante gli ormoni sessuali [SHBG] x 100). In presenza di segni di virilizzazione (cioè voce profonda, riduzione del volume delle mammelle, aumento della massa muscolare, ipertrofia clitoridea), irsutismo rapidamente progressivo o elevati livelli di testosterone totale (> 5 nmol/l oppure >2xlimite superiore del range di riferimento normale), devono essere esclusi tumori androgeno-secernenti e iperplasia surrenale congenita ad esordio tardivo/non classica (CAH).
Le donne affette da PCOS devono essere informate dei possibili rischi a lungo termine per la salute, incluso il rischio cardiovascolare, e degli effetti positivi delle modificazioni dello stile di vita, inclusa la riduzione del peso corporeo, sui sintomi, in particolare in caso di obesità.
Le conseguenze a lungo termine della PCOS sono numerose. Per quanto riguarda in particolare le conseguenze metaboliche, il 65-80% delle donne con PCOS presenta insulino-resistenza, indipendentemente dall’obesità, ulteriormente aggravata da sovrappeso. La PCOS è classificata come un fattore di rischio indipendente di diabete di tipo II e nella PCOS sono stati riportati una più precoce comparsa di iperglicemia e una rapida progressione in diabete di tipo II. Tali evidenze, insieme con la dimostrazione della prevenzione o rallentamento della progressione in diabete mediante interventi sullo stile di vita, sottolineano l’importanza di screening e diagnosi precoce. Le Linee guida raccomandano di prendere in considerazione lo screening del diabete gestazionale, da effettuare a 24–28 settimane di gravidanza, per le donne con diagnosi di PCOS prima della gravidanza.
Le donne con sovrappeso (body mass index [BMI] ≥25 kg/m2) e in quelle non in sovrappeso (BMI <25 kg/m2) ma con fattori di rischio addizionali (età >40 anni, anamnesi personale positiva per diabete gestazionale o anamnesi familiare positiva per diabete di tipo II) vanno sottoposte a screening per il diabete di tipo II con test di tolleranza orale. In caso di alterata glicemia a digiuno (glicemia a digiuno 6.1 mmol/l–6.9 mmol/l) o alterata tolleranza glicemica (glicemia ≥7.8 mmol/l ma < 11.1 mmol/l 2 ore dopo il test di tolleranza orale), il test dovrebbe essere ripetuto con cadenza annuale. Nelle donne con PCOS si osserva inoltre un aumento della prevalenza di apnea ostruttiva da sonno, che contribuisce all’insulinoresistenza.
Per quanto riguarda le conseguenze cardiovascolari, nelle donne con PCOS sono stati osservati nuovi fattori di rischio cardiovascolare e uno sviluppo precoce di disfunzione cardiovascolare (disfunzione endoteliale, rigidità arteriosa, formazione di placche e calcificazione coronarica), che sono stati correlati a insulinoresistenza e obesità. Le Linee guida raccomandano pertanto di valutare il rischio cardiovascolare in tutte le donne con PCOS, valutando i fattori di rischio individuali, all’atto della diagnosi. Per quanto riguarda il trattamento di tali fattori, mentre l’ipertensione deve essere trattata, il trattamento della displipidemia non è raccomandato di routine, nonostante le evidenze emergenti sul miglioramento dell’iperandrogenemia e del profilo metabolico in donne con PCOS mediante il trattamento con statine. Rilevanti sono inoltre le conseguenze della PCOS sulla qualità della vita, per l’aumentato rischio di disordini psicologici e del comportamento. Pertanto, viene racomandato uno screening di routine di depressione e ansia seguito, in caso di positività, da una valutazione più approfondita e da appropriati counselling ed interventi.
Un rischio supportato da dati di moderata qualità è quello di cancro dell’endometrio (aumento di 2.89 volte), a cui le donne con PCOS possono essere predisposte a causa dell’oligo-amenorrea e dell’iperplasia dell’endometrio. Le Linee guida raccomandano pertanto il trattamento con estoprogestinici, per indurre un sanguinamento da sospensione almeno ogni 3-4 mesi.
Non è invece dimostrata un’associazione con il cancro dell’ovaio o della mammella.
Come strategie per la riduzione del rischio sono raccomandati in prima linea interventi sullo stile di vita (dieta, attività fisica e riduzione del peso corporeo), che dovrebbero precedere e/o accompagnare il trattamento farmacologico.
Per quanto riguarda i farmaci da utilizzare per il trattamento a lungo termine della PCOS, mancano al momento robuste evidenze a sostegno dell’uso degli insulinosensibilizzanti per la prevenzione del rischio cariovascolare nella PCOS. La metformina può essere presa in considerazione in donne in cui gli interventi sullo stile di vita non hanno ottenuto miglioramenti dell’alterata tolleranza al glucosio. L’anovulazione associata alla PCOS si è dimostrata trattabile con la chirurgia. Tuttavia mancano studi prospettici di adeguata potenza per la valutazione degli effetti sul profilo di rischio CVD.
Le Linee guida raccomandano di limitare l’elettrocauterizzazione ovarica a pazienti selezionate con anovulazione, in particolare con quelle con un BMI normale, come alternativa all’induzione dell’ovulazione. La chirurgia bariatrica può essere indicata in donne selezionate con PCOS e obesità morbosa.
Standard di controllo raccomandati: