Strategie di prevenzione e trattamento delle complicanze dell'influenza

Vaccinazione anti pneumococcica
Includere una strategia vaccinale antipneumococcica nella pianificazione della risposta alla pandemia influenzale potrebbe ridurre il “carico” di malattia causato dalla polmonite pneumococcica secondaria (1).
Dal momento che Streptococcus pneumoniae è il maggior candidato come agente delle complicazioni mortali in corso di infezione da virus influenzale, la vaccinazione anti pneumococcica potrebbe avere un ruolo sostanziale.
Il vaccino pneumococcico polisaccaridico (PPV) è attualmente raccomandato in molti Paesi per i soggetti di età >65 anni e con comorbidità  come la BPCO, diabete e cardiopatia. Non vi sono molti dati sulla efficacia del PPV nel ridurre la polmonite pneumococcica e la mortalità associata all’infezione da virus influenzale.  Il PPV appare proteggere contro infezioni invasive da pneumococco più che contro la polmonite senza batteriemia (2). Tuttavia un recente studio ha dimostrato l’attività del PPV anche nel prevenire le polmoniti non batteriemiche (3).
Perciò sulla base di quanto ad oggi pubblicato, il PPV potrebbe essere una misura preventiva su larga scala contro le infezioni pneumococciche nell’adulto.
E’ in corso di valutazione anche un nuovo vaccino 13-valente coniugato per l’uso nell’adulto (4) che sembra avere le potenzialità per una maggiore immunizzazione dell’adulto.
Peraltro non bisogna dimenticare come la vaccinazione con vaccino antipneumococcico coniugato (PncCV) dei bambini abbia determinato negli Stati Uniti una riduzione delle infezioni da pneumococco non solo nei bambini ma anche negli adulti, con una caduta del 32% nei soggetti tra 20 e 39 anni e del 18% in quelli di età >65 anni  (5).
L’uso del  PncCV nei bambini e del PPV negli adulti dovrebbe quindi essere preso in seria considerazione nella pianificazione degli interventi di preparazione alla pandemia.

Antibiotico terapia delle complicanze
Le linee guida per la gestione della pandemia influenzale raccomandano, come prima linea di intervento per il trattamento della polmonite, l’uso di farmaci quali amoxicillin + clavulanato o tetracicline (6); cefalosporine di terza generazione o fluorochinoloni respiratori  o cefalosporine di seconda generazione, macrolidi, tetracycline o cotrimossazolo (7)
Il recente emergere di infezioni da Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA) di comunità ha portato a una revisione delle indicazioni, nelle aeree ad alta incidenza come gli Stati Uniti, con l’aggiunta al possibile trattamento empirico di farmaci come la vancomicina e il linezolid.

Gli antivirali
La più recente generazione di antivirali antiinfluenzali è quella rappresentata dagli inibitori della neuraminindasi, enzima che  è comune tanto ai virus di tipo A quanto a quelli di tipo B. 
Zanamivir e Oseltamivir, sono inibitori selettivi della neuraminidasi e riducono la propagazione dei virus influenzale bloccando il rilascio dei virioni infettivi dalle cellule epiteliali delle vie respiratorie. L’utilizzo di questi antivirali è in grado di ridurre la durata della malattia, la gravità dei sintomi, l'uso di antibiotici e soprattutto le complicanze legate all'infezione. Una differenza sostanziale tra oseltramivir e zanamivir è la modalità di impiego. L’oseltamivir è infatti un farmaco per via orale mentre lo zanamivir è un farmaco che in commercio presenta una formulazione per via inalatoria .
L'utilizzo degli antivirali trova indicazione sia in termini di cura che di prevenzione in particolare in corso di epidemie e ricopre un ruolo essenziale nel trattamento di casi gravi (8).
L'uso di questi farmaci per il trattamento dovrebbe essere il più precoce possibile, entro le 48 ore dall'infezione, e protrarsi per almeno 5 giorni, ma la durata della terapia dovrebbe essere valutata caso per caso e secondo giudizio clinico. Per quanto riguarda la profilassi post esposizione i farmaci non dovrebbero di norma essere somministrati per più di dieci giorni. Non vi sono dati sufficienti per poter dare indicazioni precise sulla durata della profilassi pre esposizione.
I dati più recenti indicano che >99% dei ceppi virali circolanti sono ad oggi sensibili all'azione degli inibitori delle neuroaminidasi (9).

Conclusioni
Le evidenze epidemiologiche, istopatologiche e di laboratorio dimostrano che i virus influenzali e i batteri spesso partecipano insieme alla patogenesi della polmonite e della sepsi in corso di epidemie o pandemie influenzali.
Bisogna tenere presente diversi aspetti importanti per quello che riguarda l’utilizzazione degli antibiotici per il trattamento dei pazienti, che in corso di pandemia influenzale, presentino una sovra infezione batterica. E’ evidente che dato il largo numero di soggetti potenzialmente infetti, l’uso appropriato degli antibiotici non può prescindere da programmi di sorveglianza in tempo reale dell’eziologia e dei livelli di resistenza dei batteri potenzialmente coinvolti nelle sovra infezioni. Le informazioni che si possono ottenere con tali programmi consentono un uso mirato e uno “stoccaggio” degli antibiotici più idonei.
Al di là del presidio fondamentale rappresentato dalla vaccinazione antinfluenzale, un'altra vaccinazione importante è sicuramente quella antipneumococcica, soprattutto dei gruppi a rischio come gli anziani, i pazienti con comorbidità respiratorie e cardiovascolari, diabete e infezione da HIV.  Questa vaccinazione ha la potenzialità di ridurre la mortalità nel breve periodo e di indurre una protezione personale e di “gregge” nell’eventualità di una pandemia influenzale.

Il rischio di complicanze respiratorie gravi come ARDS in soggetti con comorbidità deve essere tenuto in considerazione nella programmazione degli interventi in corso di epidemia o pandemia influenzale. Il corretto uso dei farmaci antivirali a nostra disposizione, oseltamivir e zanamivir, consente un miglioramento della prognosi dei pazienti infettati e riveste un ruolo fondamentale nella profilassi post esposizione.

Bibiliografia
1. Obaro SK, Madhi S. Bacterial pneumonia vaccines and childhood pneumonia: are we winning, refining, or redefining? Lancet Infect Dis. 2006;6:150–61
2. Mangtani P, Cutts F, Hall AJ. Efficacy of polysaccharide pneumococcal vaccine in adults in more developed countries: the state of the evidence. Lancet Infect Dis. 2003;3:71–8
3. Vila-Corcoles A, Salsench E, Rodriguez-Blanco T, Ochoa-Gondar O, de Diego C, Valdivieso A, Hospital I, Gomez-Bertomeu F, Raga X. Clinical effectiveness of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine against pneumonia in middle-aged and older adults: a matched case-control study. Vaccine. 2009;27:1504-10
4. Hak E, Sanders EA, Verheij TJ, Huijts SM, Gruber WC, Tansey S, McDonough A, Thoma B, Patterson S, van Alphen AJ, Bonten MJ. Rationale and design of CAPITA: a RCT of 13-valent conjugated pneumococcal vaccine efficacy among older adults. Neth J Med. 2008 Oct;66(9):378-83
5. Whitney CG, Farley MM, Hadler J, Harrison LH, Bennett NM, Lynfi eld R, et al. Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine. N Engl J Med. 2003;348:1737–46
6. British Infection Society, British Thoracic Society, Health Protection Agency. Pandemic flu: clinical management of patients with an influenza-like illness during an influenza pandemic. Provisional guidelines from the British Infection Society, British Thoracic Society, and Health Protection Agency in collaboration with the Department of Health. Thorax. 2007;62(Suppl 1):1–46
7. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, WhitneyC, et al. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis. 2003;37:1405–33
8. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/H1N1/antivirals/Pages/antivirals.aspx
9. CDC. Antiviral Agents for the Treatment and Chemoprophylaxis of Influenza Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 60 (1) 2011

 
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